ピロリ菌を除菌するとどうなるの？除菌後の本当の話し

「ピロリ菌を除菌したし、もう胃がんの心配はないな」と、お考えの方は多いのではないでしょうか。実は胃がんのリスクはゼロにはなりません！

ピロリ菌は胃がんの原因と言われており日本人にとって重要な感染症の一つです。日本では、2013年よりピロリ菌感染胃炎に対して除菌療法が盛んに行われてきましたが、ピロリ除菌療法による胃がん予防効果は限定的と報告されており除菌後も長期の観察が必要と言われています。もちろんピロリ除菌を行うことである一定の胃がん抑制効果はありますので、とくに若い方では早期の除菌が効果的であると考えられています。

現在胃がんは減少傾向にはなっていますが、がん死亡数として男性では2位、女性では４位と上位を占める悪性疾患です。年間約4万6千人の方が胃がんが原因で亡くなっています。まだまだ対策が必要な悪性疾患の一つでありピロリ菌の治療とその後の胃カメラによる長期の観察も必要とされています。今回は、ピロリ菌の除菌とその後の経過を含めて解説したいと思います。

ピロリ菌とは、正式にはヘリコバクター・ピロリという名前の細菌でオーストラリアのワレン博士とマーシャル博士が発見し1983年にランセットという学術誌に報告したものです。

ピロリ菌（ヘリコバクター・ピロリ）は、乳幼児期に感染することが多く、その原因は家族内での親から子への感染が多いと言われています。ピロリ菌に感染すると、胃の粘膜に炎症が起こり胃炎を引き起こすとともに胃潰瘍や十二指腸潰瘍の原因となるということが分かりました。また、胃過形成性ポリープ・胃MALTリンパ腫などの原因と密接に関係があることも明らかにされています。

胃がんは、タバコ、アルコール、漬物、遺伝子の異常、発がん物質、ストレス，加齢などが原因と言われていますが、胃がんのリスクとして最も気を付けなければならないのはピロリ菌の感染です。

ピロリ菌と胃がんの間には密接な関連があり、世界保健機関（WHO）の外部組織である国際がん研究機関（IARC）においてもピロリ菌は胃がんの発がん要因であると認定されています。

日本人におけるピロリ菌の胃がんのリスクは、ピロリ菌に感染していない人と比べると15倍以上のリスクになると言われています。つまり、ピロリ菌に感染している場合は、かなり胃がんのリスクが高いと考えていただいた方がいいです。全ての胃がんのうち約8割がピロリ菌が原因によるものと考えられています。

ピロリ菌が胃に感染していると、胃の粘膜に炎症が起こります。この炎症は胃の粘膜に変化をもたらし胃炎という状態になります。胃炎が続くと胃がんの発生につながっていくと言われています。胃粘膜の炎症を取り除くためにはピロリ菌を退治する必要があります。つまりピロリ菌の除菌を行うことが必要となります。ピロリ菌の除菌を行うことで胃粘膜の炎症を抑えて胃がんのリスクを抑えることが大事です。

ピロリ菌の除菌療法とは、お薬を用いてピロリ菌を退治する治療のことを言います。具体的には、以下の①～③のお薬を7日間投与する三剤併用療法という内服治療が一般的に行われています。最初に行われるのは１次除菌と言います。

１日２回７日間上記のお薬を内服してピロリ菌を除菌します。

上記のお薬で除菌が失敗した場合には、２次除菌といって③のCAMを他のお薬に変更して再度除菌療法を行います。下記が２次除菌療法のお薬です。

ピロリ菌の感染した慢性胃炎に対する除菌療法は、2013 年2 月から保険診療で適応となりました。それ以来、日本では多くの方がピロリ菌の除菌療法を受けています。

PPIを使用した１次除菌は、80～90％ の高い除菌率でしたが、CAM（クラリスロマイシン）耐性菌が増加したため2000 年以降には除菌率が急激に低下して60％程度となってしまいました。新しく開発されたお薬のカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）は、PPIと比べ高い除菌率（80～90%）を現在のところ維持しているため除菌の際にはP-CABを選択するのが望ましいと考えられています。

ピロリ菌を除菌すると胃がんのリスクが低くなると言われています。

ただし気を付けなければならないのは胃がんのリスクが０（ゼロ）になるわけではないです。ピロリ菌除菌は、胃潰瘍に対しては再発予防効果があると言われていますが、胃がんの発がんの予防効果に関しては明確なデータは報告されていません。若い時期に除菌をしなければ十分な発がん予防効果がでないというデータはあります。

現在日本におけるピロリ菌感染率は20％台と言われています。1970年代では70％以上もありました。胃がんの年間死亡数にはさほど変化はありませんが、胃がんの年齢調整死亡率は、40％強（1985年）から20％強（2020年）の約半分になってきています。ある程度ピロリ菌除菌療法の成果が出てきている可能性があるかと思われます。

一般的にピロリが感染していない胃粘膜はピンク色をしたきれいな胃粘膜です。ピロリ菌に感染した胃粘膜は、発赤が強くただれや粘液などが目立ちます。ピロリ菌感染した胃粘膜では、下記のような所見が見られます。

＊ピロリ菌感染した胃粘膜に5つの所見すべてが見られるわけではありません

左写真：ピロリ菌感染の無い胃粘膜　右写真：ピロリ菌感染の有る胃粘膜

左写真のピロリ菌が感染していない胃粘膜は全体的にピンク色をした比較的均一な色合いをしておりキレイに見えるかと思います。一方、右写真のピロリ菌が感染した胃粘膜では全体的にマダラ状の発赤が目立ち粘膜全体が汚い印象を受けます。ピロリ菌により粘膜に炎症が起こることで粘膜全体の発赤が強くなっているのです。

ピロリ菌が感染した方にピロリ除菌を行うと胃の粘膜に変化が起こります！

ピロリ菌を除菌すると、上記に挙げた5つの所見のうち襞腫大とびまん性発赤は消えますが、胃粘膜萎縮と腸上皮化生は残る可能性が高いです。胃粘膜萎縮と腸上皮化生は、ピロリ除菌後の胃がんのリスク因子と言われています。ピロリ除菌をしたとしても胃粘膜萎縮と腸上皮化生と指摘されている方は注意が必要です！

かつて人の胃の中は胃酸による強酸のため無菌の状態で、細菌は住み着いていないと考えられていました。数十年前にピロリ菌が胃の中に住み着いているということが発見されました。それ以降は、様々な研究が行われ強酸下でも様々な細菌が住み着いていることが分かってきています。現在では、胃の中には胃内常在細菌叢（いないじょうざいさいきんそう）といって胃に住み着く細菌がどのようなものか判明してきています。

常在細菌叢は、マイクロバイオータ（microbiota）ともいいます。胃内の場合は、胃内マイクロバイオータとなります。一昔前は、培養法という方法でマイクロバイオータについて研究していましたが、その８割は同定することが困難と言われていました。現在では、メタゲノム解析という方法を利用して研究を行っており、胃内マイクロバイオータと胃がんやピロリ菌との関係について研究が進められています。

胃内のマイクロバイオータを調べたところ、胃内には下記のような細菌が主に住み着いていることが分かりました。

ピロリ菌が感染していない胃では、上記のような菌が一定のバランスを保って住み着いていると考えられています。一方、ピロリ菌に感染した胃では、上記の常在菌のバランスが崩れたり、他の常在菌の種類が減少して細菌叢の多様性が低下していると言われています。つまりピロリ菌感染をしている胃では、胃の細菌の大部分はピロリ菌が占拠して他の細菌は少ない状態となってしまいます。

ピロリ菌が感染した胃では、慢性の胃炎が進行して萎縮性胃炎という状態になります。萎縮性胃炎の状態では、胃酸の分泌が低下し胃内は低酸状態となります。この低酸の状態では、通常では住み着くことのできない細菌が胃の粘膜に住み着くことが出来てしまいます。反対に健康的で胃酸がたくさん出る状態であれば、胃粘膜に多くの細菌は住み着くことができません。

胃がんの患者さんでは、口腔内に存在するStreptococcus、Prevotella などの細菌が胃内に増加すると言われています。これらの細菌は、低酸状態で以内に住み着きやすくなり異常に増殖をして、胃がんの発がん原因の一つとなっているのではないかと考えられています。また、これらの細菌の増加は大腸がん患者の腸内のマイクロバイオータにおいても見られる変化で、低酸の状態が大腸の発がんにも関係がある可能性があると考えられています。

ピロリ除菌後の胃がんの報告では、2.55年の経過を追ったところ10人に1人程度の胃がんが発見されたと報告されています。約10％の胃がんの発見率であり非常に高いリスクであると考えられます。この報告内では、以下のような方では、胃がんの発生率は低かったと報告されています。

①抗生物質の使用（ピロリ除菌以外の抗生物質）

②プロバイオティクスの使用

①抗生物質の使用（ピロリ除菌以外の抗生物質）

抗生物質の使用により胃がんのリスクが抑えられていることを示唆していると考えられます。胃内や腸内のマイクロバイオータが胃がんの発がんに関与している可能性があり得るかもしれません。

②プロバイオティクスの使用

こちらに関しても腸内のマイクロバイオータのディスバイオーシスを改善するため、やはりマイクロバイオータと胃がんの発がんの関係が示唆されます。
プロバイオティクスに関しては、「腸活（健康的な食事・プロバイオティクス）で大腸がん予防」をご参考にしてください。

胃内や腸内のマイクロバイオータの異常がどのような機序で胃がんの発がんに関与するのか、今後の報告が待たれるところです。

ピロリ除菌による胃がん予防はあくまでも限定的であり，ピロリ除菌後にも胃がんが発見されることは多いです。そのため長期で経過を見ていく必要があると言われています。

ピロリを除菌すると、胃がん発生のリスクは低下すると言われています。ただし、胃がんの発生率はピロリ菌に感染していなかった人（未感染）と比べて高いとも報告されています。

ピロリ除菌後では、ある一定の確率で胃がんの発生が認められると言われています。ピロリ除菌をしたとしても胃がんの発生を完全に抑えることはできないため、胃カメラで長期に経過を見ていく必要があると考えられています。

とくに下記のような因子は除菌後胃がんのリスクになると言われていますので、よく確認してください。

ピロリ除菌後胃がんとは、ピロリ菌を除菌した後に発見される胃がんのことを言います。

一昔前では、ピロリ菌に除菌した状態で見つかる胃がんが多かったのですが、現在発見される胃がんのほとんどはピロリ菌を除菌した後に見つかるピロリ除菌後胃がんが多いと言われています。2013年以降毎年約150万人の方がピロリ菌の除菌療法を受けていると言われており、単純に計算すると現在までに約1500万人（2022年時点で）ほどの方が除菌治療を受けたことになります。

もともとこのような方々は、ピロリ菌感染があった方が除菌療法を受けたため胃がんのリスクは残ってしまいます。必然的に現在発見される胃がんのほとんどはピロリ除菌後に発見される胃がんが多いという状況となっています。現在のピロリ除菌の件数を考えると、今後もピロリ除菌後胃がんは増加していくと思われます。

一言で言うと、ピロリ除菌後の胃がんは発見するのが通常の胃がんと比べて困難です。一般的には、ピロリ除菌を行うとピロリ感染時の胃粘膜の「びまん性発赤」という粘膜の赤味が薄れるため胃がん部分が良く見えるようになると言われています。しかしながら、

通常の胃がんと比べてピロリ除菌後の胃がんが発見しづらい理由としては以下のようなものが挙げられます。

ピロリ除菌後の胃粘膜

①ピロリ除菌後には地図状発赤・斑状発赤などの胃炎が起こる

ピロリ除菌後には、上の写真のように地図状発赤や斑状発赤といった不揃いの粘膜の発赤が所々みられることがあります。ピロリ除菌後の胃がんは、この不揃いの粘膜の発赤の中に発生することがあり非常に発見が困難なことがあります。一般的な胃がんは、それ自体発赤が強く出ることが多いためピロリ除菌後の粘膜の発赤と見分けることが難しいのです。

先に示したピロリ除菌後の写真にも実は除菌後胃がんが存在します。全体に発赤が散らばっているためどこに“がん”があるのか分かりづらいですが、下のように黄色の〇内が除菌後胃がんなのです。通常の胃カメラでは分かりづらく、これを特殊な内視鏡の波長（NBI; Narrow Band Imaging）でみると濃いBrownの色調の部分が除菌後のがん部分です。

通常の内視鏡の観察では、「見逃し」てしまう可能性もあります。除菌後の胃粘膜の観察では適宜NBIに変更などして見落としなく検査を終えることが非常に大事です。私たちのクリニックでも除菌後の胃の観察では、NBI観察もしっかりと行うようにしています。

②ELA（低異型度上皮）の出現

除菌後の胃がんは、通常の胃がんと異なることがあります。除菌後の胃がんは、胃炎様の粘膜の発赤として認識されることがあります。この胃炎様の粘膜発赤は、通常の粘膜の発赤と見分けがつかないことがあり、除菌後胃がんと認識することが困難なことがあります。この胃炎様の粘膜は、低異型度上皮（ELA; epithelium with low-grade atypia）と呼ばれます。異型度が低いという意味で、がんではなく“がんもどき”のようなものということになります。ELAで気を付けなければならないのは、ELAの下に“がん”が存在することがあります。

下の写真も中央の発赤部分（写真a）にELAが存在しています。NBI（写真b）での写真をみると同様に中心部にBrownの色調に変化した部分がありこちらがELAです。このELAの部分を生検したところ病理組織（写真c）が、下の写真でELAと診断されました。後日再度胃カメラを行ったところ、このELAの部分が剥がれ落ちていて、その下の部分に“がん”が顔をのぞかせていました（写真d）。中央の少し凹んだイトミミズのようなものが血管で、この血管は異常な形をしており内視鏡的にがんと診断することができます。後日内視鏡的に当院で切除しました。

a（左写真）. 通常の胃カメラ観察　　b（右写真）. NBI観察

c（左写真）. ELA部分の生検組織　　d（右写真）. ELAが剥がれた後の”がん“

ピロリ除菌後胃がんは、発見することが困難なタイプのものがあるため注意深く経過を追っていくことが必要と考えられます。また、ピロリ除菌後胃がんは発見が遅れることも多く、粘膜下層に浸潤して進行した状態で発見されることも多々あります。定期的な間隔で適切な胃カメラ検査を受けることをお勧めします！

ピロリ除菌後も一定の胃がんリスクは残りますので定期的な胃カメラを受けることが必要です。

５章で解説したように除菌後の胃がんを見つけるのは困難なことがあります。「見逃し」なく正確な検査を受けるための心構えとして以下のことに気を付けていただくことが大事です。

正確な情報を伝えることでより精度の高い内視鏡検査を受けていただけることが出来ると思います。

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