なぜ大腸ポリペクトミー（大腸ポリープ切除）はコールドがいいの？

「大腸ポリープってどんなふうに切除しているんだろう？」
「電流を流して切除しているって聞いたけど・・・」
「コールド・ポリペクトミー？っていったい何？」

大腸ポリペクトミー（大腸ポリープ切除）にはコールドとホットという2つの方法があります。コールドとホットとはいったい何なんだろう？ということだと思います。コールドとは、「コールド・ポリペクトミー」と言い電流を流さないで大腸ポリープを切除します。一方、ホットとは、「ホット・ポリペクトミー」と言い電流を流して大腸ポリープを切除します。

今回は、大腸ポリープ切除の方向であるコールド・ポリペクトミーとホット・ポリペクトミーについて解説したいと思います。本記事を読むことで、大腸ポリープの切除についての興味や理解を深めていただけますと幸いです。

１章、コールド・ポリペクトミーとは

コールド・ポリペクトミーは、正式には「コールド・スネアー・ポリペクトミー（CSP; Cold snare polypectomy）と呼び、大腸ポリープを切除する方法の一つです。コールド・ポリペクトミーには、様々なメリットがあり大腸ポリープ切除において重要な治療法の一つとなっています。

非常に重要なコールド・ポリペクトミーについて解説していきたいと思います。

1-1、コールド・ポリペクトミーの方法

内視鏡スコープは、先端から処置具と呼ばれる治療のための道具をスコープの穴を通すことで消化管内で使用することができます。大腸ポリープ切除であるコールド・ポリペクトミーもポリープを切除するためにスネアーという処置具が必要となります。

下のイラストのように内視鏡スコープの先端からスネアーという処置具を出して大腸ポリープに金属製の輪っかを引っかけます。この輪っかであるスネアーは、針金よりも細くなっています。スネアーを大腸ポリープの根元に引っかけてから、スネアーを閉じていき大腸ポリープを引きちぎってしまうのがコールド・ポリペクトミーという治療法です。

1-2、小さなポリープであればコールド・ポリペクトミーは可能

コールド・ポリペクトミーは、1cm以下の大腸ポリープの場合に適応となる治療法です。1cm以上でも扁平な平べったいタイプの大腸ポリープであればコールド・ポリペクトミーで切除が可能なこともあります。反対に、1cm以下でも大腸ポリープの茎といって根元が太い場合には血管が太いことがあるためコールド・ポリペクトミーを行うのは危険と考えることもあります。太い血管の場合は、コールド・ポリペクトミーを行うと大量に出血する可能性があります。

大腸ポリープの大きさや形などを考慮して状況に応じてベストの治療法を行う必要があります。出血のリスクが高くコールド・ポリペクトミーではリスクが高いと判断した場合は、高周波を使用したホット・スネアー・ポリペクトミー（HSP; Hot snare polypectomy）であるホット・ポリペクトミーでの切除が望ましいです。

ホット・ポリペクトミーでは高周波装置を使用してスネアーに電流を流しながら大腸ポリープを焼き切ります。そのため血管を焼くことができるため出血のリスクを低くします。基本的には、大きなポリープや太い血管があることが想定される場合には、ホット・ポリペクトミーでの切除が望ましいと考えられています。

２章、日帰り大腸ポリープ切除に最適なコールド・ポリペクトミー

コールド・ポリペクトミーは日帰りでの大腸ポリープ切除に適した治療法です。なぜ日帰りでの治療に適しているのかを解説したいと思います。

2-1、コールド・ポリペクトミーは術後の出血リスクが少ない

１章で出血のリスクが高いことが予想される場合には、ホット・ポリペクトミーでの切除が望ましいと解説したためコールド・ポリペクトミーの方が出血のリスクが低いというのは矛盾しているように思えるかもしれません。

我々のグループのデータ*から、同じような大腸ポリープで年齢など様々な因子を考慮して解析した結果、ホット・ポリペクトミーよりもコールド・ポリペクトミーの方が術後の出血のリスクが低いというデータが判明しました。

*Harada H, et al. Post-polypectomy bleeding of colorectal polyps in patients with continuous warfarin and short-term interruption of direct oral anticoagulants. Gastrointest Endosc. 2021; 93:691-698.

どうしてコールド・ポリペクトミーでは出血のリスクが低いかというと、以下のような要因が考えられます。

当クリニックでは、1cmの大腸ポリープに関しては出血リスクが低いコールド・ポリペクトミーで切除するようにしています。コールド・ポリペクトミーについて詳しい説明をご希望される方は、専門外来にてご相談ください。

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2-2、コールド・ポリペクトミーは穿孔のリスクが低い

コールド・ポリペクトミーはホット・ポリペクトミーと比べて穿孔のリスクが低い治療法と考えられています。ホット・ポリペクトミーの場合、大腸ポリープを切除する際に高周波装置より電流を流します。この電流が大腸の壁の深くまで流れてしまうと、穿孔といって大腸に穴が開いてしまうことがあります。

大腸に穴が開いてしまうと腹膜炎という命にかかわる合併症が起こることがあり得ます。コールド・ポリペクトミーでは電流を流しませんので電流による穿孔のリスクはありません。万が一大腸ポリープの切除の際に穿孔をした場合には、クリップといって穴を閉じる処置具で切除部位を閉じます。

３章、コールド・ポリペクトミーに関するQ＆A

本章では、コールド・ポリペクトミーに関するQ&Aをご紹介したいと思います。

Q1、コールド・ポリペクトミーはどのように切除するの？

コールド・ポリペクトミーは、スネアーをポリープに引っかけて電流を流さずに輪っかを絞って物理的な力で“エイヤッ”というような感じで切り取ります（いわゆる“生切り”とも言います）。切除した大腸粘膜には電流を流していないため熱損傷は起こりません。

一昔前はどんな大きさのポリープも高周波を使って電流を通電して切除していました。私自身も内視鏡検査をやり始めた若かりし頃（10年以上も前になります）は、基本的に全てホット・ポリペクトミーでポリープを切除していました。

当時は未熟な内視鏡技術のため、時には内視鏡のコントロールが上手くできずに電流を流す前にスネアーで“生切り”をしてしまうことがありました。その時代では技術的には失敗ではありましたが、時代の先端を行っていたとも考えられるかもしれません（少し苦しい言い訳となってしまいますが）。

Q2、電流を流して大腸ポリープを切除するのは良くないのですか？

ホット・ポリペクトミーのメリットは、電流を使うため比較的大きい大腸ポリープを切除することができます。また、ポリープに存在する血管を焼きながら切除するため、止血の役割もあります。

ホット・ポリペクトミーのデメリットは、電流により大腸の壁に熱がこもるため術後に穿孔のリスクがあると言われています。また、電流が深く流れた場合に大腸壁の少し深い血管を傷つけてしまうと術後の出血のリスクがコールド・ポリペクトミーより高くなると言われています。

上写真：ホット・ポリペクトミー後の出血

コールド・ポリペクトミーの場合は、熱損傷がないというメリットがあります。ただし、電流を流さないためあまり大きなポリープは切除することに向いてません。コールドに関しては、1cm以下のポリープに関しては切除の適応と言われています。

熱による血管の焼灼が無いため切除した後に出血をするというデメリットはありますが、基本的にはすぐに血は止まります。もちろん出血が続く場合もありますが、スコープの先端などで出血部位を抑えるなどの圧迫止血を行うとしばらくして止血されます。

まとめ

今回は、「なぜ大腸ポリペクトミー（大腸ポリープ切除）はコールド・ポリペクトミーがいいの？」について解説をしました。本記事のポイントとしては、以下のようになります。

本記事を読むことでどのように大腸ポリープを切除しているかを理解して検査に臨んでいただけますと幸いです。

私たちのクリニックでは、1cm以下のポリープに関しては基本的にコールドで切除をしており、1cm以上のものや茎が太いポリープに関してはホット・ポリペクトミーで取ることもあります。その場その場で患者さんに最適な治療法を行うようにしています。

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※2022年4月19日に公開した記事ですが、リライト記事に必要な文言等を追記、その他の部分も修正して2023年3月12日に再度公開しました。