大腸ポリープ

大腸ポリープは、直腸から盲腸までの大腸に発生するキノコ状の突起物のことを言います

この突起物である大腸ポリープは、腫瘍性のものと非腫瘍性のものに分かれていますが、通常私たちが言う大腸ポリープとは腫瘍性の「腺腫」というものを指します。

大腸ポリープには、様々な大きさや形、大腸の様々な場所に発生します。 私たち内視鏡医はこの3つを大きな指標として検査・治療に取り組んでいます。

大腸ポリープの重要な指標

• ① 大きさ
• ② 形
• ③ 発生部位

大腸ポリープ（腺腫）は、大きさが小さいときにはほとんどが良性ですが、大きくなったり形が崩れていたりすると悪性であることがあります。 大きなポリープには、ポリープ内に一部がん細胞が混ざったりします。 また、大腸ポリープが成長して大きくなることで、がん化していくことがあります。

そのため、大腸ポリープの検査および治療に関しては非常に重要です。

結論から言うと大腸ポリープは、がん化します

大腸ポリープは、大腸腺腫を介して大腸がんへと変化すると考えられており、これをadenoma-carcinoma-sequence（多段階化説）といいます。 カタカナでいうとアデノーマ・カルチノーマ・シークエンスで、日本語だと「腺腫-がん連関」と言います。

adenoma-carcinoma-sequenceとは

このadenoma-carcinoma-sequenceは1988年にジョンズ・ホプキンズ大学のVogelsteinが提唱したもので、大腸の正常の粘膜から腺腫となりどのようにがんへと変化していくかが仮説として説明されています。

adenoma-carcinoma-sequenceでは、上図のように正常の粘膜が下記の４つの遺伝子が変異していくことでがん化すると考えられています。

がん化に関わる主な遺伝子

• APC
• KRAS
• TP53
• DPC4/DCC

実際には、上記４つの遺伝子の他に様々な要素で大腸腺腫から大腸がんへと変貌していくのではないかと報告されています。

大腸ポリープの診断には、大きさと形が重要

大きさと形によるマクロ的診断

大腸ポリープの診断方法には、様々なものがありますが一番重要なのは大きさと形です。なぜかというと、大きさや形により大腸ポリープのがん化率が変化してくるからです。

大腸ポリープががん化している率のことを「担癌率（たんがんりつ）」と言います。

担癌率は大腸ポリープの大きさが30mmを超えてくると30％を超えると報告されていたり、形はポリープ状だけれどポリープの頂点に強い陥凹などがある場合には、ほとんどの場合にがんが認められると考えられています。

大きさによる担癌率

• 5mm未満　0.4～3.4％
• 5mm～10mm未満　3.4％～
• 10mm～15mm未満 12％～
• 15mm以上　20.7％～

大腸ポリープはそのサイズによって担癌率が大きくなっていくことが様々な論文によって報告されています。

形に関しては、下記のような病変の変化が腺腫とがんの鑑別の指標となると考えられています。

• 凹凸不整
• 陥凹の有無
• 病変の厚み
• 表面粘膜の粗糙
• 周囲粘膜の襞集中

などが鑑別の指標となります。

その他にも下記のようなものも診断（担癌率）の指標になると報告されています。

• 発生部位
• 色合い
• ポリープの根元に茎があるかどうか
• 出血しているかどうか
• ポリープ周辺の粘膜の状況

などがあります。私たち内視鏡医は、上記の指標を総合的に内視鏡画面を通して瞬時に判定しています。

ここまでは大腸ポリープを大きさや形でマクロ的に診断する方法でしたが、私たち内視鏡医は最新の内視鏡技術を使うことでミクロ的にも詳細に診断を行っています。

内視鏡技術によるミクロ的診断

ミクロ的な診断にはどのような技術を使用するかというと下記のようなものがあります。

• ① 拡大内視鏡検査
• ② 色素内視鏡検査
• ③ 画像強調観察検査
• ④ 超音波内視鏡検査

上記のような検査方法を使用することで、大腸ポリープの腺腫とがんの鑑別、がんであった場合の深達度（がんがどれくらい深く大腸の壁に潜っているか）を診断することができます。

① 拡大内視鏡検査

拡大内視鏡検査は、内視鏡に搭載されたズーム機能を用いて拡大された画像で大腸ポリープの表面の構造を診断する検査方法です。拡大された大腸ポリープの表面を観察するとpitという、大腸表面にある上皮腺管の開口部をみることができます。この上皮腺管の開口部や表面の微細な構造がpit pattern（ピット・パターン）と呼ばれているものです。

このpit patternの配列や構造が乱れたり、pit patternが不整であったり消失していたりする場合には、がんである可能性が高くなります。

② 色素内視鏡検査

色素内視鏡とは、英語でchromoendoscopy（クロモエンドスコピー）とも言い、特殊な溶液を大腸ポリープに散布して内視鏡で観察する検査方法です。色素を散布することで、大腸ポリープの表面の形や凹凸などが明瞭になることで表面正常を十分に観察することが可能となります。

色素内視鏡検査で使用される溶液には下記のようなものがあります。

• インジゴカルミン
• クリスタルバイオレット
• 酢酸
• ヨード

大腸ポリープでは、主にインジゴカルミンが使用されます。インジゴカルミンでの色素内視鏡検査による観察が不十分な場合には、クリスタルバイオレットも使用されることがあります。酢酸は主にバレット食道がんなどの診断、ヨードは食道がんの診断で使用されます。

色素内視鏡検査では、拡大内視鏡検査を併用して散布された色素により観察しやすくなった大腸ポリープの表面をズームしてより詳しく検査を行うこともあります。

③ 画像強調観察検査

画像強調観察検査とは、NBI（Narrow Band Imaging）を使った特殊な波長の光で大腸ポリープの表面を観察する検査のことを言います。

このNBI観察を行うことで、大腸ポリープの表面の血管や構造を観察することができます。ただしNBIだけだと詳細な観察はできないため、拡大内視鏡検査を併用（NBI拡大内視鏡検査）して下記の2つを詳しく観察します。

• 微小血管（vessel pattern）
• 表面構造（surface pattern）

今までは形や構造などを見ることで主に診断していましたが、NBI拡大内視鏡検査行うことで細かな血管で大腸ポリープのがんの診断が可能となりました。NBI拡大内視鏡検査による診断分類としては、JNET大腸拡大NBI分類というものが使用されています。

④ 超音波内視鏡検査

超音波内視鏡検査は、EUS（Endoscopi ultrasonography）とも言い、大腸ポリープががんであった場合の深達度診断に役立ちます。

とくに大腸ポリープががんへと進行していた場合にどのくらい進行しているのかリンパ節への転移はあるのかなどの検査を行う場合にEUSを行うことがあります。

ただしほとんどの場合には、①～③の検査で深達度やリンパ節転移のリスクなどの評価は行えることが多いため、診断に迷う場合などで行われることが多い検査です。

大腸ポリープの大きさや種類によっては、通常のポリペクトミーでは切除できないことがある

通常のポリペクトミーで切除が難しいケース

HSPやCSPでは切除が難しい大腸ポリープがあります。どのような要因で切除が難しいかというと下記のような要因があげられます。

• 大きい大腸ポリープ
• 扁平型（平べったい）もの
• 繊維化の強いもの

上記のような場合には、通常のスネアーという金属製の輪っかでは切除が難しいことがあります。大きい大腸ポリープの場合には、スネアーを引っかけることができません。また、扁平型もスネアーを引っかけることが難しいことが多いです。大腸ポリープの部位の壁の部分（粘膜下層）に繊維化といって硬くなっている場合にも、スネアーで焼き切ることが難しいこともあります。

上記のようなHSPやCSPでの治療が難しい場合には、下記のような治療方法で大腸ポリープを切除します。

特殊な切除方法（EMR・ESDなど）

• ① EMR
• ② ESD
• ③ Underwater EMR
• ④ Underwater ESD
• ⑤ Waterpocket ESD

20mm以上の平べったい大腸ポリープやがん化をしている大腸ポリープの場合には上記のような治療法で切除することが望まれます。

分割切除のリスクと一括切除の重要性

大腸ポリープのサイズが大きくがん化している場合に、通常のHSPやCSPで切除した場合には病変を一括（病変を一つのものとして）で切除することが難しいと考えられています。一括で切除できない場合には、分割と言って病変をいくつかに分けて切除されることがあります。

この分割での切除（分割切除）の場合には、再発するリスクが高くなると言われています（15％くらいの再発率になると報告されている）。そのため病変を一括で切除することが大切であると私たち内視鏡医は考えています。一括で切除することで、ほとんど再発することはないと考えられています。当クリニックでは、①～⑤の治療方法から一人一人の患者様に適したものを選択して治療を行っています。

大腸ポリープを切除した後は、1週間ほど食事や日常生活に気を付けて過ごす

大腸ポリープを切除した場合には、上記のような合併症が起こる可能性があるため最低1週間は食事・日常生活に気を付けて過ごす必要があります。

大腸ポリープ切除後に気をつける生活習慣

どのような点に気を付けるかというと、

• 食事に気をつける（辛い物・脂っこい物・消化の悪い物を避ける）
• 食べ過ぎない
• アルコールを避ける
• 運動を控える
• 飛行機での移動を避ける
• 湯船に入らずにシャワーを使用する

などに気を付ける必要があります。

検査の詳細についてのご相談は、直接外来診察にてご相談ください。